حلقه مفقوده طرح پزشک خانواده

در همه نظریه های حکومتی ذکر شده است که تأمین امنیت و سلامت از حقوق اولیهء افراد در هر جامعه‌ای است، روشن است برای رسیدن به هر هدفی از جمله تأمین سلامت احتیاج به یک برنامه مدون است . اجرای موفق هر طرح و برنامه‌ای هنگامی محقق می‌شود که از اصول حاکم بر آن تبعیت کند. توسعه‌ی شبکه بهداشت و درمان در راستای نیل به ارتقای سلامت تنها با بهره‌گیری از چهار اصل؛ همکاری بین بخشی، مشارکت مردمی، برقراری عدالت اجتماعی و بهره‌مندی از تکنولوژی مناسب به دست می‌آید.

نظام ارجاع یا همان پزشک خانواده در واقع سامانهء دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت در قالب مسیر هدایت شده است که در سطح اول آن پزشک خانواده در قالبتیم سلامت به عنوان مسئول این سطح قرار می‌گیرد و به معنی هدایت گر و دروازه ورود به سطح دوم به عنوان سطح تخصصی و در آخر سطح سوم که در واقع خدمات فوق تخصصی را شامل می‌شود.

لازم به ذکر است این نظام روشی است که توسط سازمان جهانی بهداشت و گروه مطالعات بین‌المللی هاروارد مورد توصیه قرا گرفته و هم اکنون نیز در حدود 50 کشور اجرا شده که نتایج قابل قبولی از خود برجای گذاشته است.

سئوال اساسی این است که چرا این طرح در ایران قابلیت اجرایی مناسبی پیدا نکرد و حلقه مفقوده این طرح کجاست؟

برای پاسخ به این سۆال اضلاع درگیر در این نظام باید معرفی و تحلیل شود و مزایا و معایب هر یک مشخص و سرانجام توسط یک سطح بالا‌تر و با یک دید راهبردی تعدیل شود و پس از ابلاغ آن به صورت مداوم پایش و کنترل شود.

یکی از اضلاع درگیر در نظام ارجاع یا پزشکی خانواده سیاست‌گذاران هستند، واقعیت امر این است که گرهء اصلی عدم موفقیت این طرح در ایران در همین بخش نهفته است، اگرچه معمولاً در سایر کشورهای دنیا وزارت بهداشت به عنوان سیاست‌گذار، مجری و ناظر طرح‌های مربوط به حوزه سلامت است، اما در ایران این وزارتخانه اختیار منابع و توانایی انجام این گونه امور زیربنایی را ندارد و اساساً به همین دلیل برخی از کار‌شناسان معتقدند این‌گونه امور مانند قانون هدفمندی یارانه‌ها باید توسط رییس جمهوری اجرا شود که متأسفانه ساختاری که بر پایه آن متولی مشخص برای پاسخگویی به مشکلات مردم وجود ندارد لذا از سوی مسئولین بهانه در زمینه نداشتن اختیارات، منابع و یا قوانین ذکر می‌شود که امری متداول است.

به نظر می‌رسد سهم خواهی بخش‌های مختلف سیاست‌گذار از منابع و منافع نظام سلامت، عدم پیروی آنان در راستای راهبردهای چشم‌انداز، سوء مدیریت و جزئی نگری از مشکلات اساسی این طرح است.

ضلع دیگر پزشکان یا همان ارائه کنندگان خدمت هستند و کمبود پزشک یکی از مشکلات طرح پزشک خانواده است که جذب نیروی لازم یکی از بزرگ‌ترین مشکلات بر سر راه اجرای این طرح است. چرا پزشکان حاضر به عهده‌داری مسئولیت پزشک خانواده، تأمین جامعیت، تداوم خدمات، مدیریت سلامت و هماهنگی با سایر سطوح نیستند؟

آیا این نخبگان جوان تمایل دارند با حقوق نامناسب که بعضاً بخشی از آن ماه‌ها پرداخت نمی‌شود و بخش دیگر صرف رفت و آمد بین شهر‌ها و روستا‌ها شده و حتی افزایش‌ حقوق سالیانه نیز از آن‌ها سلب می‌شود؛ به این طرح خدمت کنند؟ این نکته حایز اهمیت است که درآمد پزشکان عمومی پس از کسر مالیات در آمریکا 116 هزار دلار و برای پزشکان خانواده 150 هزار دلار در سال است.

آیا عدم وجود امنیت جانی و مالی در برخی مناطق، نامناسب بودن ضریب محرومیت در برخی استان‌ها، پراکندگی و مسافت زیاد بین مراکز استان‌ها و شهرستان‌ها با محل خدمت، محرومیت‌های اجتماعی و فرهنگی، فقدان امنیت شغلی، عدم رعایت قوانین کار مربوط به ساعات خدمت، مرخصی استعلاجی، زایمان و... انگیزه کافی برای حضور پزشکان در این طرح را فراهم می‌آورد؟

آیا اجبار کردن پزشکان به گذراندن چند ماه طرح در چنین مناطقی اساساً با روح نظام ارجاع که بر اصل شناخت کامل میان پزشک و بیمار منطبق است، مغایرت ندارد؟!

آیا تنزیل شأن این نخبگان جوان به یک کارمند مُهر زن برای مراجعه به پزشکان متخصص شهری که در صورت مقاومت پزشک با توهین و... مواجه می‌شوند درست است؟ آیا این سبب حل مشکل سطح‌بندی خدمات شده و منابع محدود سلامت را در سطوح بالا‌تر تخصصی به صورت غیر هدفمند اتلاف نمی‌کند؟

یکی از اضلاع دیگر این نظام، بیمه‌ها هستند و تحقق اجرای این طرح نیازمند حمایت مالی سازمان‌های بیمه گر است که واقعیت امر نگرش بیمه‌ها را به علت مشکلات ساختاری و سیستماتیک دید درمان نگر جای خود را به دید سلامت نگر داده است.

هر چند مدیرعاملان صندوق‌های بزرگ بیمه‌ای در ایران همواره در گفتارشان خود را مدافع و مشتاق اجرای این طرح معرفی کرده‌اند اما هرگز وزارت بهداشت از این همکاری رضایت نداشته تا آنجا که اخیراً شکواییه‌ای به رییس جمهوری ارایه شده است. واقعیت این است که قوانین بازار سلامت با بازارهای معمولی متفاوت است، به همین دلیل نمی‌توان این بازار را به طور کامل به بخش خصوصی سپرد و همواره باید کنترل و نظارت دولتی بر آن اعمال شود، این بخش نیز در ایران به دلایل مشکلات ساختاری مانند عدم مشخص بودن وضعیت دولتی یا خصوصی بیمه‌ها، مشخص نبودن منابع بیمه‌های درمانی با سایر بیمه‌ها و بدهی‌های متقابل دولت و صندوق‌های بیمه و... دچار جزئی نگری بوده و در ارایه خدمات سلامت نگر با مشکل مواجه است.

در ‌‌نهایت ضلع دیگر تشکیل دهنده این نظام مردم هستند، مشارکت مردمی از مهم‌ترین اصول کار است یعنی بدون همکاری و مشارکت مردم به تأمین و توسعه خدمات هیچ گونه موفقیتی قابل پیش بینی نیست.

مطالعات متعددی نشان داده که متأسفانه دانش و آگاهی روستاییان از طرح پزشکی خانواده در حد مطلوب نبوده است و پیرو آن نگرش قابل قبولی نداشته‌اند. اساساً این سۆال مطرح می‌شود آیا در تعریف توسعه همه جانبه بخش سلامت با توجه به نوع خاص منابع آن می‌تواند از سایر بخش‌ها جلو‌تر باشد؟ آیا در مناطقی که بعضاً از امکانات اولیه مثل آب و برق و گاز بی‌بهره‌اند لزومی به ارایه خدمات در سطوح بالا‌تر با به‌کار گماردن منابع ارزشمند و گران است؟ آیا طرح پزشک روستا یا استفاده از افراد بومی که آموزش‌های بیش از بهورز دیده‌اند مناسب‌‌تر نبود؟

به نظر می‌رسد وضعیت موجود بر خلاف اهداف طراحی شده برای سیستم ارجاع موجب سردرگمی بیشتر مردم بین پزشکان سیستم ارجاع و متخصصان شده و تحمیل بار مالی ناشی از آن بیشتر متوجه مردم و بیمه‌ها شده است. همچنین علاوه بر آن علی رغم اهداف مثبت پیش بینی شده برای این طرح شرایط و زمینهء لازم برای اجرای آن هنوز فراهم نشده و بدیهی است هر طرحی (هر چند خوب و ایده‌آل) اگر شرایط اجرای آن فراهم نباشد محکوم به شکست است و با ناقص اجرا کردن آن علاوه بر ناکار‌آمد بودن آن به ماهیت طرح نیز صدمات جبران ناپذیری وارد کرده‌ایم.

البته به نظر می‌رسد همین که مسئولان دست به اجرای این طرح زده‌اند و به اجرای هرچه بیشتر و بهتر آن اصرار می‌ورزند خود می‌تواند آغازی برای تحول باشد تحولی در زمینه کاهش تخصص گرایی، کاهش خدمات القایی، پایان سردرگمی مراجعان، سرو سامان گرفتن وضعیت پزشکان عمومی و هزاران برکت دیگر.

در پایان توصیه‌هایی جهت اصلاح وضع موجود پیشنهاد می‌شود:

1- کلان نگری و یکسان سازی سیاست گذاری در نظام سلامت و بیمه‌ای.

2-ایجاد ساختار مناسب برای دسترسی فراگیر به خدمات سلامت؛ نظیر پرونده سلامت الکترونیکی.

3- مدیریت کارآمد.

4- نیروی انسانی آموزش دیده.

5-تجمیع منابع مالی و تجهیزات کافی.

6- فرهنگ سازی در جامعه.